Поликлиника-2010: «Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертонии» (заключительная часть)

Заключительная, третья, часть статьи.
Часть 1, часть 2

В такой ситуации на сегодняшний день мы должны помнить, что есть и медикаментозное воздействие, которое на раннем этапе может помочь, в частности, знаменитое исследование STOP-NIDDM показало, что назначение акарбозы больным с нарушенной толерантностью к глюкозе, когда еще нет диабета, на 25 % замедляет темп развития диабета и параллельно на 27 % снижает риск сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт, смерть), то есть дает отличный эффект. Фокус внимания для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений диабета сегодня не на препаратах, которые стимулируют поджелудочную железу, особенно в плане предотвращения осложнений, а именно на инсулинсенситайзерах, на препаратах, которые повышают чувствительность ткани к инсулину.

Знаменитое исследование UKPDS показывает, что метформин имеет преимущество перед инсулином, сульфамочевиной и диетой в сфере предотвращения сердечно-сосудистых осложнений, уже развившегося диабета.

И еще одно российское исследование, которое проводилось под руководством Ю.Н. Беленкова и И.Е. Чазовой. Это программа по применению Квинаприла* у больных артериальной гипертонией с факторами риска, прежде всего с ожирением и метаболическим синдромом. Была показана эффективность Аккупро по сравнению с другими препаратами, которые использовались для сравнения. Систолическое АД снижалось на 27 мм рт ст, диастолическое давление на 14 мм рт ст и 74% больных, получавших Аккупро, достигают целевого уровня АД против 46% в группе контроля.

У многих наших коллег существует такое мнение, что больным с ожирением лучше использовать ингибитор АПФ лизиноприл, якобы он не жирорастворим, поэтому эффективен у больных с избыточной массой тела. Однако именно жировые клетки являются активными, выделяют гормоны и цитокины, приводящие к эндотелиальной дисфункции и развитию атеросклероза. Лизиноприл не попадает в жировую ткань, и им как раз бесполезно лечить больного с ожирением, метаболическим синдромом. Кроме того, в исследовании АLLНАТ было показано, что лизиноприл плох и для терапии пожилых больных с АГ и нарушенной функцией почек. Антиподом лизиноприлу является проникающий в ткань препарат Аккупро, который показал способность к нормализации АД на 28% больше, чем другие антигипертензивные препараты.

Но самая главная проблема в том, что факторы риска суммируются, и риск заболеваемости и смертности при этом растет в геометрической прогрессии. Очень мало людей, которые только курят, у которых только диабет или дислипидемия. И курение, и диабет, и дислипидемия, и гипертония повышают риск не более чем в 3 раза, а если этих фактора три (курение плюс диабет плюс гипертония), то риск сердечно-сосудистых осложнений сразу же увеличивается в 15 раз, а если добавить ожирение, то риск увеличивается уже в 65 раз. Вот в чем самая главная проблема. И 4 основных фактора риска — курение, гипертония, диабет, дислипидемия — приводят к 75 % смертей, поэтому нужно помнить, что факторы риска сочетаются, и мы должны комплексно воздействовать на них.

В основном, для того, чтобы защитить сосуды от изменений, а больного от развития атеросклероза и его осложнений (смерти, инфаркта и инсульта), требуется:

  • отказ от курения и физические нагрузки в обязательном порядке;
  • средиземноморская диета;
  • агрессивное лечение дислипидемии, своевременное, с назначением эффективного статина (аторвастатина), не дожидаясь перенесенного инфаркта и осложнений;
  • комбинированное лечение гипертонии по современным принципам — ингибиторы АПФ лидируют в этом списке;
  • лечение гипергликемии и инсулинорезистентности с вниманием к препаратам, влияющим на инсулинорезистентность. Это на сегодняшний день — метформина, акарбоза и тиазолидиндионы.

И, конечно, необходимо помнить, что снижение риска тромбообразования, применение маленьких доз аспирина у больных высокого риска даже в качестве первичной профилактики может быть крайне полезным.

Важно своевременно понимать, что пришедший к вам больной, у которого еще не было ни инфаркта, ни инсульта, не было никаких страшных осложнений, но имеются факторы риска, потенциально может завтра или послезавтра эти осложнения получить. И если специалист заранее эти факторы риска начнет лечить, то можно избежать наступления этих осложнений.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие основные выводы:

1) Терапия гипертонической болезни у амбулаторных больных должна быть тщательно продумана врачом, быть комплексной. При формировании схемы лечения должны быть выявлены и учтены имеющиеся у больного факторы риска.

2) Существует тесная связь между величиной повышения артериального давления и риском сердечно-сосудистых осложнений у конкретного пациента.

3) Следует понимать, что формально леченная, но неадекватно контролируемая артериальная гипертония приводит к серьезным последствиям, вызывая и ускоряя развитие сердечно-сосудистых, церебральных, почечных осложнений.

4) Достижение целевого уровня артериального давления по-прежнему рассматривается как первостепенное условие успешного лечения больных артериальной гипертонией, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом.

5) Какой бы из антигипертензивных препаратов ни использовался, с помощью монотерапии эффективно контролировать артериальное давление можно только у ограниченного количества больных, большинству которых требуется назначение комбинации не менее двух антигипертензивных препаратов.

6) В антигипертензивную терапию по современным стандартам лечения обязательно должны входить средства, влияющие на уровень холестерина в крови, так называемые статины, а также препараты, обладающие прямым антиоксидантным и антигипоксантным действием, в частности мексидол (мексифин).

Успеха Вам в лечении артериальной гипертонии!

ЛИТЕРАТУРА

1. Мареев В.Ю. Советы практикующему врачу — важность своевременной оценки факторов риска. 2009
2. Научный медицинский журнал «Фарматека — руководства и рекомендации для семейных врачей и терапевтов», №11,2006
3. Научное пособие для врачей-терапевтов «Мексидол в комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 2009
4. Научный медицинский журнал «Фарматека — руководства и рекомендации для семейных врачей и терапевтов», №20,2006
5. Научный медицинский журнал «Участковый терапевт»,№1,2010
6. Лекции д.м.н., профессора-кардиолога КГБ №5 г. Москвы Верткина А.Л., 2010

Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Еще никто не голосовал. Будь первым!)
Загрузка...