Туберкулез

I. Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество —
Возраст — 29 лет (17.11.1970г.).
Семейное положение: холост.
Адрес – г. Москва, ул. Большая Садовая 3, кор. 1, кв. 79.

Профессия – спортивный тренер.

Дата поступления в клинику – 28.06.2000г.
Дата курации – 25.09.2000г.

II. История жизни.
Рос и развивался нормально.
После средней школы служил в армии (авиация).
Образование высшее техническое (закончил МАТУ).
Работал спортивным тренером.
Живет в отдельной квартире с матерью и отцом, родители здоровы.
Бытовые условия хорошие, питание достаточное.
В августе 2000 года бросил курить (курил в течение 4 лет, по пачке сигарет в день), злоупотребление алкоголем отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции.
В 1997- 1999 годах находился в заключении (ст. 163, п.2,а,г).

Схема истории болезни больного в клинике ортопедической стоматологии.

Обследование больного и заполнение амбулаторной истории болезни необходимо проводить по следующей схеме:

I. Расспрос больного

  1. Паспортные данные.
  2. Жалобы больного.
  3. История болезни больного.
  4. История настоящего заболевания.

II. Объективные исследования

  1. Внешний осмотр лица
  2. Осмотр полости рта:

    • исследование зубов;
    • исследование зубных рядов и прикуса;
    • исследование слизистой преддверия и полости рта;
    • исследование альвеолярных отростков беззубых участков и «беззубых»челюстей;
  3. Дополнительные методы исследования зубочелюстного аппарата.

Прямая паховая грыжа справа

III. Anamnesis morbi: считает себя больной с 19 марта 2003 г., когда во время физической нагрузки впервые появилось опухолевидное выпячивание (размером с грецкий орех) в правой паховой области, болезненное, сопровождающееся болями в животе, режущего характера. Больная приняла горизонтальное положение, и вскоре боли утихли самостоятельно, выпячивание вправилось, за медицинской помощью не обращалась. Больная отмечает что: 1) далее образование увеличивалось (возникало) при незначительных физических нагрузках, кашле, натуживании, переходе в вертикальное положение, что сопровождалось болями в области живота и самого образования, при переходе в горизонтальное положение – образование исчезало, боли утихали; 2) максимальные (в положении стоя) размеры образования постепенно увеличивались. Возникновение тошноты, рвоты, отрыжки, вздутия живота, запоров в течение данного промежутка времени отрицает. В связи с появлением значительного дискомфорта, ограничений в трудовой деятельности больная решила обратиться в поликлинику Х №Х (02.05.03 г.) где была осмотрена хирургом и с диагнозом паховой грыжи справа госпитализирована в 1-е хирургическое отделение Х №Х для проведения дополнительного обследования и соответствующего лечения.

Острый гангренозный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит

III. Anamnesis morbi: считает себя больной с 19 марта 2005 г., когда в конце рабочего дня (в 17.00), в покое внезапно появились постоянные боли невысокой интенсивности в эпигастральной области. Дома больная самостоятельно принимала обезболивающие и препараты ферментов поджелудочной железы, без эффекта. К вечеру появилась тошнота, общее недомогание, пропал аппетит, температура поднялась до субфебрильных цифр (37,2°С), рвота однократно. Позже (к 22 часам) боли приняли опоясывающий характер и усилились. Больная решила обратиться в Х № Х за медицинской помощью, где была осмотрена дежурным врачом-хирургом. Со слов больной: был обнаружен повышенный уровень амилазы в крови, поставлен предварительный диагноз: хронический панкреатит, назначены обезболивающие, спазмолитики, УЗИ органов брюшной полости (утром). Больная была отпущена домой до утра. Ночь провела без сна, боли не проходили и к утру (~ 8.00) стали более интенсивными, острыми, изменили свою локализацию, переместившись в правую подвздошную область. Температура оставалась субфебрильной. В 9.30 больная была доставлена родственниками в приемное отделение Х № Х. Повторно осмотрена врачами-хирургами, произведено УЗИ, изменений в поджелудочной железе не обнаружено. Больная с диагнозом острый аппендицит госпитализирована в 1-ое хирургическое отделение для проведения соответствующего лечения (экстренного оперативного вмешательства).

Желчнокаменная болезнь. Хронический рецидивирующий калькулезный холецестит

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больной в течение двух лет, когда впервые после погрешности в диете отмечала опоясывающие боли в животе, повышение температуры до 37,5 ˚С. Госпитализирована в стационар, где проводилась инфузионная терапия. Состояние стало удовлетворительным, выписана. Впоследствии неоднократные приступы болей в правом подреберье, эпигастрии, неоднократно проходила лечение в стационарах, где проводили консервативную терапию. В течение последних 3-4 лет отмечает запоры до 2-3 дней, которые чередуются с жидким стулом. Желтух в анамнезе не было. Госпитализирована в ФХК 05.11.2004 г. для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Варикозная болезнь нижних конечностей

История жизни
Больной родился ХХ.ХХ.1956 г. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. С 20 лет работает на ххххххххх судостроительном судоремонтном заводе, с 35 лет — капитаном. Имеет двоих детей: сына (27 лет) и дочь (23 года). В настоящее время проживает вдвоем с женой в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное.
Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ, ОРВИ, эпидемический паротит, ветряная оспа, острый аппендицит, варикозная болезнь левой нижней конечности. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Перенесенные операции: аппендэктомия в 1983 г., флебэктомия слева в 1985 г. Вредных привычек не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен. Больному выдан больничный лист…

ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда; гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст; СН IIА

…III. Anamnesis morbi: В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, мелькания «мушек перед глазами», быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт.ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. в 12.00 больная находилась на работе, в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было) появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Коллегами была вызвана бригада скорой мед. помощи. Больную с диагнозом ИБС: острый инфаркт миокарда доставили в приемное отделение КГБ №20, где она была осмотрена врачом-кардиологом и госпитализирована с диагнозом «ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда».

Хронический катаральный гингивит

Настоящее состояние больного ( Status praesens)
1. Общее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области
Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
3. Осмотр полости рта
Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается.
Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. На-блюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.
Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.
4. Осмотр десны
Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не нарушено. Патологических пародонтальных карманов нет.

Хронический гангренозный пульпит

Анамнез заболевания
При сборе анамнеза установлено, что 45 зуб в прошлом сильно болел. Боли были самопроизвольные, возникающие чаще в ночное и вечернее время, имели приступообразный характер, со светлыми промежутками, усиливающиеся при приеме горячего. Больной отмечал иррадиацию боли в висок. Через несколько недель боли прекратились. В поликлинику больной не обращался.