Схема истории болезни больного в клинике ортопедической стоматологии.

Обследование больного и заполнение амбулаторной истории болезни необходимо проводить по следующей схеме:

I. Расспрос больного

  1. Паспортные данные.
  2. Жалобы больного.
  3. История болезни больного.
  4. История настоящего заболевания.

II. Объективные исследования

  1. Внешний осмотр лица
  2. Осмотр полости рта:
    • исследование зубов;
    • исследование зубных рядов и прикуса;
    • исследование слизистой преддверия и полости рта;
    • исследование альвеолярных отростков беззубых участков и «беззубых»челюстей;
  3. Дополнительные методы исследования зубочелюстного аппарата.

Хронический катаральный гингивит

Настоящее состояние больного ( Status praesens)
1. Общее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области
Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
3. Осмотр полости рта
Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается.
Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. На-блюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.
Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.
4. Осмотр десны
Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не нарушено. Патологических пародонтальных карманов нет.

Хронический гангренозный пульпит

Анамнез заболевания
При сборе анамнеза установлено, что 45 зуб в прошлом сильно болел. Боли были самопроизвольные, возникающие чаще в ночное и вечернее время, имели приступообразный характер, со светлыми промежутками, усиливающиеся при приеме горячего. Больной отмечал иррадиацию боли в висок. Через несколько недель боли прекратились. В поликлинику больной не обращался.

Флюороз, эрозивная форма

…Осмотр больного
Внешний осмотр
Кожа обычной окраски, эластичность нормальная, сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний на коже не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, умеренная.
Асимметрии лица, деформации, припухлости тканей челюстно-лицевой области нет.
Регионарные лимфатический узлы (поднижнечелюстные, подбородочные, шейные) не пальпируются.
Красная кайма губ без патологических изменений, губы достаточно увлажнены, сухости, эрозий, трещин, корок нет…

Отсутствие 34, 35, 36, 44, 45, 46 зубов, III класс по Кеннеди. Беззубая верхняя челюсть, II тип по Шредеру. Состояние слизистой оболочки верхней челюсти I класс по Суппли.

Причиной полной утраты зубов на верхней челюсти и дефектов зубного ряда нижней челюсти является кариес и его осложнения. Удаление зубов производилось в период жизни с 42 до 48 лет. Прогрессирование кариозного процесса связано с получаемыми профессиональными вредностями на новом рабочем месте больного. Больной лечился в районной стоматологической поликлинике. Последнее удаление зубов по поводу осложненного кариеса проводилось 3 месяца назад. Ранее какие-либо ортопедические протезы и аппараты не применялись.

Обострение хронического гранулематозного периодонтита

Данные расспроса больного
Больной жалуется на постоянную острую локализованную боль, усиливающуюся при накусывании и прикосновении к зубу, чувство «выросшего зуба». Больной точно определяет пораженный зуб. Больной также жалуется на недомогание, головную боль, плохой сон, повышенную температуру.

Дефект зубных рядов

Родился в 1926 году в г. Бобруйске. В 1944 году был призван в армию, участник ВОВ. В 1947 году поступил на работу по профессии токарь. В 1970 году вышел на пенсию и переехал в г. Саратов.
Проживает с женой в двухкомнатной квартире, жилищные условия хорошие, материальное обеспечение удовлетворительное.
В детстве перенес ветряную оспу, корь, коклюш, ангину, ОРВИ. С 1992 года состоит на учете в НИИ Кардиологии г. Саратова по поводу гипертонической болезни.