4

4 Доступ к центральным венам

Современная интенсивная терапия невозможна без катетеризации крупных вен шеи. В настоящей главе рассмотрены основные доступы к крупным сосудам на шее и в паху и освещены некоторые специфические вопросы, связанные с катетеризацией.

ЛОКТЕВАЯ ЯМКА

Длинные катетеры можно ввести в медиальную или латеральную подкожную вену верхней конечности и провести далее в вены, находящиеся в грудной полости. Предпочтительнее использовать медиальную подкожную вену, так как через неё доступ в вены грудной полости короче. При применении этой методики частота осложнений выше таковой при других методах доступа к центральным венам [7].

Преимущества:

- 1. Отсутствует риск пневмоторакса.

  2. Невысок риск кровотечения. Недостатки:

  1. Высок риск инфицирования.

  2. Высок риск тромбообразования.

  3. Сложно проводить катетер, и успех достигается менее чем в 60% случаев [2].

  АНАТОМИЯ

Анатомические особенности поверхностных вен предплечья показаны на рис. 4-1. Медиальная подкожная вена верхней конечности (v. basilica) переходит с тыльной поверхности кисти на локтевую сторону передней поверхности предплечья и следует к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica (через посредство v. mediana cubiti); далее ложится в медиальную борозду двуглавой мышцы плеча, прободает на половине протяжения плеча фасцию и впадает в v. brachialis.

Латеральная подкожная вена верхней конечности (v. cephalica) следует с тыльной поверхности кисти на переднюю поверхность лучевого края предплечья, принимает по пути многочисленные кожные вены предплечья и, укрупняясь, направляется к локтевой ямке. Здесь она анастомозирует с v. basilica и по боковой бороздке двуглавой мышцы плеча восходит до trigonum deltoideopectorale (лежит в бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцей), где прободает фасцию и впадает под ключицей в подмышечную вену (v. axillans).

ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ КАТЕТЕРА

Для катетеризации предпочтительна медиальная подкожная вена, так как ход латеральной подкожной вены может иметь отклонения. Для длительной катетеризации чаще используют правую руку из-за более короткого расстояния до верхней полой вены. Не делайте венесекцию без крайней необходимости, так как с ней связан высокий риск инфицирования [2].

Доступ к центральным венам

Современная интенсивная терапия невозможна без катетеризации крупных вен шеи. В настоящей главе рассмотрены основные доступы к крупным сосудам на шее и в паху и освещены некоторые специфические вопросы, связанные с катетеризацией.

ЛОКТЕВАЯ ЯМКА

Длинные катетеры можно ввести в медиальную или латеральную подкожную вену верхней конечности и провести далее в вены, находящиеся в грудной полости. Предпочтительнее использовать медиальную подкожную вену, так как через неё доступ в вены грудной полости короче. При применении этой методики частота осложнений выше таковой при других методах доступа к центральным венам [7].

Преимущества:

- 1. Отсутствует риск пневмоторакса.

  2. Невысок риск кровотечения. Недостатки:

  1. Высок риск инфицирования.

  2. Высок риск тромбообразования.

  3. Сложно проводить катетер, и успех достигается менее чем в 60% случаев [2].

  АНАТОМИЯ

Анатомические особенности поверхностных вен предплечья показаны на рис. 4-1. Медиальная подкожная вена верхней конечности (v. basilica) переходит с тыльной поверхности кисти на локтевую сторону передней поверхности предплечья и следует к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica (через посредство v. mediana cubiti); далее ложится в медиальную борозду двуглавой мышцы плеча, прободает на половине протяжения плеча фасцию и впадает в v. brachialis.

Латеральная подкожная вена верхней конечности (v. cephalica) следует с тыльной поверхности кисти на переднюю поверхность лучевого края предплечья, принимает по пути многочисленные кожные вены предплечья и, укрупняясь, направляется к локтевой ямке. Здесь она анастомозирует с v. basilica и по боковой бороздке двуглавой мышцы плеча восходит до trigonum deltoideopectorale (лежит в бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцей), где прободает фасцию и впадает под ключицей в подмышечную вену (v. axillaris).

ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ КАТЕТЕРА

Для катетеризации предпочтительна медиальная подкожная вена, так как ход латеральной подкожной вены может иметь отклонения. Для длительной катетеризации чаще используют правую руку из-за более короткого расстояния до верхней полой вены. Не делайте венесекцию без крайней необходимости, так как с ней связан высокий риск инфицирования [2].

Рис. 4-1. Вены, проходящие через локтевую ямку.

Не обязательно укладывать пациента, но его рука должна быть выпрямленной. Перед выбором удобного места для венепункции на верхнюю часть плеча накладывают жгут для лучшего контурирования вены, катетер вводят под контролем зрения. Катетер проводят на расстояние, равное дистанции между местом венепункции и точкой соединения рукоятки грудины с её телом (необходимое расстояние для доступа к верхней полой вене).

После катетеризации рекомендуют производить рентгенографию грудной клетки, так как в редких случаях кончик катетера может перфорировать верхнюю полую вену.

- ВВЕДЕНИЕ “ ВСЛЕПУЮ”

Если медиальная подкожная вена не видна, то измеряют расстояние между локтевым отростком и акромиальным концом ключицы и делят это расстояние на 3 равные части. Медиальная подкожная вена находится в дистальной трети, в бороздке между двуглавой и трёхглавой мышцей плеча. На этом участке вена расположена поверхностно по отношению к плечевой артерии, и катетеризация будет выполнена без случайного повреждения последней.

- КОММЕНТАРИЙ

Старайтесь не использовать вены локтевой ямки для доступа к центральным венам из-за риска развития инфекционных осложнений и необходимости замены катетера 1 раз в несколько дней. Тем не менее медиальная подкожная вена обеспечивает быстрый доступ к периферической венозной сети, хотя часто она не видна. Вена крупная, и в неё легко попасть “вслепую”.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ВЕНА

Подключичную вену наиболее часто используют для введения катетера в центральные вены. С одинаковым успехом можно производить катетеризацию выше или ниже ключицы. Преимущества:

- 1. Простота введения.

  2. Комфорт для пациента. Недостатки:

  1. Пневмоторакс (1-2% попыток катетеризации).

  2. Пункция подключичной артерии (1% попыток катетеризации).

  АНАТОМИЯ

Поверхностные анатомические ориентиры для катетеризации подключичной вены представлены на рис. 4-2. Вена начинается у наружного края I ребра и проходит за ключицу до соединения с внутренней ярёмной веной позади грудиноключичного сочленения. Вена расположена ниже ключицы в месте прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Здесь вену можно обнаружить; она лежит на передней лестничной мышце, а подключичная артерия — под данной мышцей. Верхушка лёгкого находится глубже артерии.

- ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ КАТЕТЕРА

Больного укладывают на спину, руки располагают вдоль туловища, а голову поворачивают в сторону, противоположную той, которая выбрана для катетеризации. Иногда между лопатками кладут круглый валик, но это не всегда необходимо.

Подключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки гру-диноключячно-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. После подготовки участка кожи и достаточного местного обезболивания вводят иглу под ключицу в точке, расположенной несколько латеральное места прикрепления мышцы (точка 1 на рис. 4-2). Иглу вводят скосом кверху и продвигают вдоль горизонтальной линии, проведенной между плечами. Сохраняют траекторию введения иглы точно ниже ключицы. Когда входят в вену, то поворачивают скос иглы на 3 ч условного циферблата, чтобы проводник был'введён по направлению к верхней полой вене.

Надключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудинок-лючично-сосцевидной мышцы к ключице. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол (см. рис. 4-2), и иглу вводят точно по биссектрисе этого угла (точка 2 на рис. 4-2). Придерживают скос иглы кверху, а после прокола кожи приподнимают иглу и шприц на 15° кверху в коронарной (фронтальной) плоскости (следует иметь в виду, что она к этому моменту претерпела два последовательных перемещения: сначала заняла положение, параллельное горизонтальной плоскости,

Рис. 4-2. Поверхностные анатомические ориентиры для чрескожного введения катетера в подключичную и ярёмные вены. Круглыми метками указаны точки для пункции вен. Объяснение в тексте.

а затем из-за поворота головы повернулась на соответствующий угол) и начинают продвижение иглы. Прокол вены происходит на глубине 1-2 см от поверхности кожи.

- КОММЕНТАРИЙ

Надключичный доступ более удобен, так как вена в этом случае расположена прямо под кожей. Частота пневмоторакса (2%) не зависит от способа введения катетера. Если первая попытка оказалась безуспешной, то перед повторной попыткой на противоположной стороне необходимо произвести рентгенографию грудной клетки. Кроме того, в этом случае можно попытаться выполнить катетеризацию внутренней ярёмной вены на той же стороне без рентгенологического исследования.

ВНУТРЕННЯЯ ЯРЁМНАЯ ВЕНА

Внутреннюю ярёмную вену можно катетеризировать у основания шеи недалеко от места её слияния с подключичной веной позади грудиноключичного сочленения.

Преимущество:

Минимальный риск пневмоторакса. В основном применяют у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких.

Недостаток:

Высокий риск пункции сонной артерии. В связи с этим катетеризацию внутренней яремной вены не рекомендуют при числе тромбоцитов менее 50-109 л или увеличении протромбинового времени на 3 с выше нормы [2].

- АНАТОМИЯ

Поверхностные анатомические ориентиры для доступа к внутренней ярёмной вене показаны на рис. 4-2. Вена проходит вниз по шее под грудиноключично-сосцевидной мышцей. Она идёт косо относительно мышцы, начинаясь в области медиального края верхушки мышцы на шее и заканчиваясь в латеральных отделах мышцы (место прикрепления латеральной головки мышцы к грудине) у основания шеи. Когда голова повёрнута в противоположную сторону, вена проходит прямо по линии, соединяющей ушную раковину с грудиноключичным сочленением. Вена лежит в каротидном влагалище латеральное блуждающего нерва и сонной артерии.

- ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ КАТЕТЕРА

Возможен как передний, так и задний доступ к вене (см. рис. 4-2). Венепункцию производят преимущественно справа, так как в этом случае образуется прямой путь к правому предсердию. Более того, чрезвенозные кардиостимуляторы следует вводить именно справа, если это возможно. Доступ слева сопровождается большим риском повреждения грудного протока, поскольку он на уровне VII шейного позвонка образует дугу и вливается в левую внутреннюю ярёмную вену, а также располагается прямо под ней.

Катетеризацию начинают с укладывания больного на спину горизонтально или в положение Тренделенбурга, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова повёрнута в сторону, противоположную той, которая выбрана для венепункции. В этой позиции возможны оба доступа к вене.

Передний доступ. Определяют треугольник, образованный двумя головками грудиноключично-сосцевидной мышцы (точка 4 на рис. 4-2). На вершине этого треугольника, лежащей против ключицы, пальпируют сонную артерию. Сдвигают артерию медиально и вводят иглу в вершину треугольника (скос иглы обращен кверху). Игле придают наклон 45° по отношению к поверхности кожи. Если на глубине 5 см не удаётся обнаружить вену, то необходимо вынуть иглу, направить её на несколько градусов латеральное и повторить манипуляцию.

После проникновения иглы в вену обращают внимание на пульсацию. Если кровь красная и пульсирует, то игла находится в сонной артерии. В этом случае следует удалить иглу и тампонировать эту область в течение 10-15 мин. При случайной пункции сонной артерии нельзя делать повторных попыток венепункции даже на противоположной стороне, поскольку повреждение обеих сонных артерий может привести к тяжёлым последствиям.

Задний доступ менее удобен, но риск попадания в сонную артерию при нём меньше. Определяют наружную ярёмную вену на поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 4-2) и место пересечения вены и латерального края мышцы (точка 3 на рис. 4-2). Место введения иглы находится выше этой точки на 1 см, куда и вводят иглу скосом, направленным на 3 ч условного циферблата. Иглу направляют на надключичную выемку и продвигают точно под брюшком мышцы под углом 15°. Вена находится на глубине 5-6 см от поверхности кожи. Необходимо удерживать иглу точно под брюшком мышцы, потому что часто игла уходит слишком глубоко. Каротидное влагалище располагается сзади и латеральнее трахеи.

- КОММЕНТАРИЙ

Недостатки доступа к внутренней ярёмной вене преобладают над единственным преимуществом — малым риском пневмоторакса. Пункция сонной артерии происходит в 2-10% всех венепункций и может иметь тяжёлые последствия [2]. Больные часто жалуются на ограниченную подвижность шеи, связанную с катетеризацией внутренней яремной вены. У возбуждённых пациентов часто происходит патологическое сгибание шеи с последующим развитием тромбоза. У больных с трахеостомами место введения катетера находится рядом с трахеостомой и может быть не защищённым от инфицированного отделяемого из последней.

НАРУЖНАЯ ЯРЁМНАЯ ВЕНА

Доступ к наружной ярёмной вене несложен, так как она расположена прямо под кожей (см. рис. 4-2). Преимущества:

- 1. Нет риска пневмоторакса.

  2. Кровотечения легко контролируются.

  Основной недостаток— трудности при проведении катетера.

  АНАТОМИЯ

Наружная ярёмная вена спускается по наружной поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересекая её наискось книзу и кзади (см. рис. 4-2). Затем вена проходит за указанной мышцей и грудиноключичным сочленением и соединяется с подключичной веной под острым углом. Острый угол этого соединения — основное препятствие при проведении катетера из наружной ярёмной вены.

- ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ КАТЕТЕРА

Уложите больного на спину и найдите набухающую вену. Для достаточного набухания вены иногда требуется придать больному положение Тренделенбурга. Однако примерно у 15% больных даже после этой манипуляции не удаётся обнаружить наружную ярёмную вену [I].

Наружная ярёмная вена слабо фиксирована соседними тканями, поэтому она будет отодвигаться от иглы. Во время введения иглы вену можно фиксировать между большим и указательным пальцами. Скос иглы должен быть направлен кверху, а сама игла — по ходу сосуда. Катетер вводят по оси сосуда. Если при введении катетера возникают затруднения, то не следует прилагать значительного усилия, поскольку это может привести к перфорации вены в месте её соединения с подключичной веной.

- КОММЕНТАРИЙ

Трудности при проведении катетера по наружной яремной вене ограничивают использование этого доступа. Обычное показание — тяжёлая коагулопатия. Эта манипуляция может вызывать нарушения подвижности шеи и плохо переносится больными, находящимися в сознании.

БЕДРЕННАЯ ВЕНА

Катетеризация бедренной вены — наиболее простой способ введения катетера в крупные вены; успех этой манипуляции превышает 90% [I]. Хотя область введения катетера находится в паху, частота бактериальных осложнений катетеризации в течение 1-2 дней не превышает таковой при катетеризации других центральных вен [I].

Преимущества:

2. Простота введения.
4. Отсутствие риска пневмоторакса.

Недостатки:

2. Ограничивает сгибание ноги в тазобедренном суставе.
4. Тромбоз (10% попыток).
6. Пункция бедренной артерии (5% попыток).

Бедренный доступ особенно показан при проведении сердечно-лёгочной реанимации, так как проводящий катетеризацию врач не мешает своим коллегам, выполняющим непрямой массаж сердца; кроме того, отсутствует риск пневмоторакса.

АНАТОМИЯ

Поверхностные анатомические ориентиры большой подкожной вены нижней конечности показаны на рис. 4-3. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену, а последняя после прохождения под паховой связкой получает название наружной подвздошной вены. Бедренная вена лежит в бедренном влагалище медиальнее одноименной артерии. В области паховой связки бедренное влагалище расположено на глубине нескольких сантиметров от поверхности кожи.

- ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ КАТЕТЕРА

Кожу обрабатывают антисептиками, как перед хирургическим вмешательством, включая сбривание волос в области катетеризации. Для катетеризации бедренной вены используют более длинные, чем применяемые обычно для периферических сосудов, катетеры и иглы. Необходимо иметь следующие инструменты.

Метод Сельдингера:

- 1. Игла №18 длиной 6-7 см.

  2. Проводник 0,7 мм.

  3. Катетер №16 длиной 16-20 см.

Метод введения катетера через иглу:

1. Игла №14 длиной не менее 5 см.

2. Катетер №16 длиной 16-20 см.

Бедренную артерию пальпируют в месте ее выхода из-под паховой связки. Артерия, как правило, располагается по средней линии между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением. Вена должна располагаться на 1-2 см медиальное пальпируемой артерии, определяемой по пульсации. Иглу вводят под кожу скосом вперёд к плечам и проводят под углом 45° к поверхности кожи. Игла должна попасть в вену на глубине от 2 до 4 см от поверхности кожи. После попадания иглы в сосуд снимают шприц и наблюдают за пульсацией. Если из иглы вытекает пульсирующая красная кровь, значит игла попала в бедренную артерию. В этом случае иглу удаляют и проводят тампонаду паховой области по меньшей мере в течение 10 мин.

Если катетер или проводник не проходит за иглу (а игла всё ещё в вене), то наклоните шприц, чтобы игла располагалась под меньшим углом к поверхности кожи (более параллельно). Подобная манипуляция поможет отодвинуть скос иглы от задней внутренней поверхности стенки вены и позволит провести катетер или проводник в просвет сосуда.

Обычно для катетеризации бедренной вены применяют катетеры длиной 15-20 см. Иногда используют более длинные катетеры, позволяющие войти в правое предсердие, но в этом случае повышается риск повреждения полой вены; кроме того, длинные катетеры часто являются причиной тромбообразования [I].

- ВВЕДЕНИЕ “ВСЛЕПУЮ”

В тех случаях, когда не удаётся пальпировать бедренную артерию, для определения бедренной вены поступают следующим образом [8].

1. Проводят воображаемую линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением, а затем делят её на 3 равные части.

2. Бедренная артерия располагается в месте соединения медиальной и средней третей этой линии.

3. Бедренная вена располагается на 1-2 см медиальное этого соединения.

Метод катетеризации бедренной вены “вслепую” имеет успех в 90-95% случаев [8].

- КОММЕНТАРИЙ

Катетеризация бедренной вены — метод выбора при лёгочно-сердечной реанимации, а также для кратковременного доступа к центральным венам у больных в коматозном состоянии и у парализованных пациентов. Риск тромбоза и инфицирования минимален при длительности катетеризации до 3 дней [1, 8]. Этот доступ не рекомендуют применять у больных с выраженной коагулопатией вследствие высокого риска повреждения бедренной артерии.

ПОДГОТОВКА К КАТЕТЕРИЗАЦИИ

Официальные рекомендации центров по контролю заболеваемости, касающиеся правильного введения внутривенных катетеров.

А. Подготовка персонала

1. Обязательная обработка рук: достаточно мытья с мылом.

2. Стерильные перчатки обязательны при выполнении всех видов катетеризаций, кроме введения катетера в периферические вены.

3. Шапочка, халат и маска не обязательны, так как их положительное значение не доказано. Б. Обработка кожи

1. Обезжиривание (например, ацетоном) не обязательно.

2. Удаление волос не обязательно, но если оно проводится, то для уменьшения риска травмы и инфицирования кожи следует пользоваться депилятором, а не бритвой.

3. Обработка кожи раствором йода спиртовым (1-2%) с последующим применением 70% спирта этилового так же эффективна, как и использование йодофоров — йодовидона или сульиодопирона.

4. Кожу начинают очищать с предполагаемого места катетеризации и обрабатывают её по направлению от места катетеризации круговыми движениями.

5. Антисептик должен оставаться в соприкосновении с кожей не менее 30 с.

В Положение больного

Больных с самостоятельным дыханием укладывают на спину горизонтально или с опущенным на 15° головным концом. Это способствует увеличению наполнения вены шеи и сводит к минимуму риск венозной воздушной эмболии. У больных с острой сердечной недостаточностью, находящихся на искусственной вентиляции лёгких допустимо положение полулёжа.

ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА

Введение катетера в центральные вены с использованием иглы большого диаметра (обычно , N14) для попадания в вену, а затем проведения через иглу катетера (метод “катетер через иглу”) сопряжено с высоким риском повреждения вены и близлежащих тканей и в настоящее время применяется редко.

МЕТОД СЕЛЬДИНГЕРА

Методом выбора при катетеризации центральных вен является метод Сельдингера, или “катетер через проводник” [9]. Основное преимущество — ограничение травматизации сосудов и подлежащих структур в процессе введения катетера. Последовательность манипуляций показана на рис. 4-4. Тонкую иглу (обычно №20) вводят в вену, затем снимают шприц и в просвет иглы вводят тонкий проволочный проводник с гибким наконечником (так называемый J-проводник). На следующем этапе иглу вынимают из вены, а проводник используют для введения катетера в просвет сосуда. На рис. 4-4 представлена система, состоящая из катетера-проводника, который надет на катетер-расширитель. Эту систему катетеров вводят по проводнику до попадания в просвет сосуда. Далее проводник удаляют, а катетеры оставляют.

Метод Сельдингера имеет следующие преимущества. Во-первых, тонкая игла вызывает минимальное повреждение сосуда и прилежащих структур; это особенно важно при случайной пункции артерии. Во-вторых, введение катетера по проводнику гарантирует, что пункционное

Рис. 4-4. Последовательность манипуляций при введении венозного катетера по методу Сельдингера (“катетер через проводник”).

отверстие в стенке сосуда будет не больше диаметра катетера, а возможность кровотечения из места пункции будет минимальной.

- ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

Наиболее опасное осложнение при введении катетера в вену — воздушная эмболия. Она возникает вследствие попадания воздуха в центральную вену через открытую систему катетеров [10]. Это происходит, когда внутригрудное давление отрицательно по отношению к атмосферному (т.е. в процессе обычного вдоха), а система катетеров открыта для комнатного воздуха. Попавший в центральную вену воздух проходит через правую половину сердца, вызывает нарушения лёгочного кровообращения и симптомы острой правожелудочковой недостаточности. Даже при незначительной разнице между внутригрудным и атмосферным давлением может быстро наступить летальный исход.

Градиент давления 4мм рт. ст. в катетере №14 способствует попаданию 90мл воздуха в/с, что вызывает воздушную эмболию и смерть в течение 1 с [З].

Профилактика. Основной метод борьбы с воздушной эмболией — профилактика, так как, несмотря на лечебные мероприятия, летальность при воздушной эмболии достигает 50% [Ю]. Давление в центральных венах во время катетеризации повышают, придавая больному положение Тренделенбурга с опусканием головного конца на 15° ниже горизонтального уровня. При смене присоединений к катетеру можно временно повысить внутригрудное давление, если больного попросить громко сказать “гм”. Это позволяет не только повысить внутригрудное давление, но и определить момент, когда происходит подъём давления.

Клинические проявления. Воздушная эмболия обычно проявляется остро возникающей одышкой во время манипуляций. Быстро развивается артериальная гипотензия и происходит остановка сердца. У больного также могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения с развитием острого инсульта. Часто, но не всегда, над правым отделом сердца можно выслушать классический шум “мельничных жерновов”.

Лечение. Неотложные мероприятия — поворот больного на левый бок и аспирация через катетер крови и воздуха из вены. При необходимости вводят иглу через грудную стенку непосредственно в правый желудочек и аспирируют максимально возможное количество воздуха. К сожалению, это малоэффективно при массивной воздушной эмболии, и летальность в таких случаях даже при применении указанных лечебных мероприятий не снизится.

КОНТРОЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КАЕТКИ

Во всех случаях катетеризации центральных вен рекомендуют производить контрольную рентгенографию грудной клетки. Цель исследования — определение расположения кончика катетера и контроль за возможными пневмотораксом, гемотораксом и тампонадой сердца.

ТЕХНИКА

Рекомендуют пользоваться переносным аппаратом; снимки делают в вертикальном положении больного (на выдохе). Рентгенограммы на выдохе позволяют лучше выявить пневмоторакс, так как при выдохе уменьшается объём лёгких, но не воздуха, который скопился в плевральной полости. Кроме того, пневмоторакс будет более отчётливо виден, поскольку в этом случае он будет занимать большую часть поражённого лёгкого.

В некоторых случаях снимки в вертикальном положении выполнить невозможно (например, у больных в коматозном состоянии). При рентгенологическом исследовании грудной клетки в положении больного на спине следует помнить, что при рентгенографии в горизонтальном положении пневмоторакс обычно определяется не в верхушках лёгких, а в пространстве между нижними отделами лёгких и плеврой, а также вдоль переднемедиального отдела средостения [11] (см. главу 29).

Иногда пневмоторакс появляется не немедленно, а лишь через 24-48 ч после катетеризации [12|. В связи с этим отсутствие признаков пневмоторакса на рентгенограммах, сделанных сразу после манипуляции, не исключает полностью данного осложнения. Частота отсроченного пневмоторакса остаётся неизвестной. В связи с этим целесообразно проведение серии рентгенологических исследований грудной клетки, даже если нет симптомов пневмоторакса сразу после катетеризации.

- ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ КОНЧИКА КАТЕТЕРА

В зависимости от расположения кончика катетера могут возникнуть следующие ситуации.

1. Кончик катетера упирается в стенку полой вены. При введении катетера через сосуды с левой стороны его кончик может упереться в заднюю стенку верхней полой вены, как показано на рис. 4-5. В этом положении кончик катетера может перфорировать полую вену и вызвать гемоторакс [13]. Рекомендуется вытягивать катетер на несколько сантиметров наружу, если его кончик располагается вблизи стенки верхней полой вены.

2. Кончик катетера в правом предсердии. Верхняя полая вена впадает в правое предсердие на уровне хряща III ребра справа. Если кончик катетера располагается ниже этой точки, то, возможно, он находится в правом предсердии или желудочке. В подобных ситуациях вероятна перфорация стенки сердца с развитием его тампонады [З]. В связи с возможностью таких тяжелейших осложнений кончик катетера всегда должен находиться в верхней полой вене.

ЛИТЕРАТУРА

Peters JL ed. A manual of central venous catheterization and parenteral nutrition. Boston: Wright PSG,1983.

Sprung CL, Grenvik A eds. Invasive procedures in critical care. Clinics in critical care medicine. New York: Churchill Livingstone, 1985.

Venus B, Mallory DL eds. Vascular cannulation. Problems in critical care. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988.

- ОБЗОРЫ

1. Seneff MG. Central venous catheterization: A comprehensive review. Part 1. Intensive Care Med 1987; 2:163-175.
2. Seneff MG. Central venous catheterization: A comprehensive review. Part 2. Intensive L/ Care Med 1987; 2:218-232.
3. Sladen A. Complications of invasive hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Curr Prob Surg 1988; (Feb)25:69-145.
4. Sitzmann )V. The technique of managing central venous lines. J Crit Illness 1986; 50-55.
5. Vfurphy LM, Lipman TO. Central venous catheter care in parenteral nutrition: A review. JPEN 1987; П:190-201.
6. ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ
7. Centers for Disease Control Working Group. Guidelines for prevention of intravascular infections. In: Guidelines for the prevention and control of nosocomial infections. VSDHHS-PHS, 1981.
8. Giuffreda DJ, Bryan-Brown CW, Lumb PD et al. Central vs. peripheral venous catheters in critically ill patients. Chest 1986; 90:806-809.
9. Getzen LC, Pollack EW. Short term femoral vein catheterization. Am J Surg 1979; 138:875-877.
10. Seldinger SL. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. Acta Radiol 1953; 39:368-372.
11. O'Quin RJ, Lakshminarayans S. Venous air embolism. Arch Intern Med 1982; 142:2173-2176.
12. Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribution of pneumothorax in the supine and semirecumbent critically ill adult. Am J Radiol 1985; 244:901-905.
13. Siezak FA, Williams GB. Delayed pneumothorax: A complication ofsubclavian vein. catheterization. JPEN 1984; 8:571-574.
14. Tocino IM, Watanabe A. Impending catheter perforation of superior vena cava: Radiographic recognition. Am J Radiol 1986; 146:487-490.

Содержание