15

15 Септический шок и сходные синдромы

Одно из первых открытии, которое вы сделаете в отделении интенсивной терапии, будет широкая распространённость сепсиса, сопровождающегося высокой летальностью по сравнению с другими тяжёлыми заболеваниями. Следующим откровением станет беспомощность энергичной антибактериальной терапии в искоренении серьёзных инфекций. Растущая армия антибиотиков не в силах соперничать с тяжёлыми инфекциями, что доказывает следующая статистика: при септическом шоке летальность была 41% в 1909 г. и 40% в 1985 г.

[I], т.е. за последние 80 лет не изменилась.

СЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Септический синдром представляет собой совокупность клинических симптомов, вызванных воспалительным процессом, поражением разных органов и вовлечением всех систем организма [2]. Этим определением подчёркивается различие между воспалением и инфекцией. Септический синдром не требует абсолютного подтверждения инфекционного процесса или выделения специфического патогенного микроорганизма, достаточно следующих основных клинических признаков:

1. Лихорадка или гипотермия.

2. Лейкоцитоз или лейкопения.

3. Тахипноэ и тахикардия.

4. Дисфункция органов:

а) нарушения сознания;

б) гипоксемия;

в) олигурия.

Названные симптомы отражают ответ организма на воспаление [З], причём предполагается, что воспаление олицетворяет инфекцию. Клинические проявления также отражают дисфункцию многих органов, особенно мозга, лёгких и почек. Дисфункция органов может прогрессировать, достигая необратимого состояния, известного как полиорганная недостаточность [4].

Септический синдром не следует отождествлять с какой-нибудь определённой инфекцией, он только позволяет выделить больных с риском развития полиорганной недостаточности.

Цель этого — приступить к терапии антибактериальными и другими лекарственными средствами под контролем показателей гемодинамики в надежде остановить прогрессиро-вание полиорганной недостаточности.

МЕДИАТОРЫ

Клинические проявления сепсиса вызывают вещества белково-пептидной природы под названием “цитокины” (их известно более 30). Ряд этих веществ высвобождается из макрофагов и циркулирующих моноцитов в ответ на инфекцию [З]. Стимулирует освобождение цитокинов, в частности, эндотоксин (липополисахарид), содержащийся в наружной мембране грамотрицательных бактерий. Такие два цитокина, как интерленкин-1 и фактор некроза опухоли (кахектин), попадают в общий кровоток в ходе инфекционного процесса и вызывают различные эффекты, лежащие в основе многочисленных проявлений сепсиса.

Лихорадка обусловлена прямым действием ряда физиологически активных веществ, в частности интерлейкина-1, на гипоталамус. Распространённое повреждение эндотелия вызывают циркулирующие нейтрофилы, активированные цитокинами. Повреждение активированными нейтрофилами эндотелия приводит к различным синдромам дисфункции органов, подобным респираторному дистресс-синдрому взрослых. Широко распространённое повреждение эндотелия лежит в основе синдрома полиорганной недостаточности, характерного для терминальной стадии сепсиса. Интересно, что применение в клинике с лечебной целью моноклональных антител к эндотоксину, интерлейкину-1 и фактору некроза опухоли при тяжёлом сепсисе и септическом шоке оказалось безуспешным.

СЕПТИЦЕМИЯ

Вовлечение в септический процесс всего организма обусловлено, в частности, медиаторами воспаления, и присутствие патогенных микроорганизмов в крови не обязательно. Это позволяет объяснить преобладание отрицательных результатов посева крови при септическом синдроме.

Посевы крови стерильны примерно у 50% больных с септическим синдромом

[2].

Отсутствие положительной гемокультуры (даже при множественных пассажах крови) не исключает септицемию, но может наводить на мысль о перемежающейся бактериемии, не распознанной с помощью случайных проб крови. Тем не менее остаётся фактом, что для распознавания септического синдрома нет необходимости в положительном результате посева крови. Если обнаружена положительная гемокультура, то это не только позволяет подтвердить диагноз, но и даёт возможность правильно выбрать антибактериальное средство. Стафилококки и грамотрицательные бактерии, обитающие в желудочно-кишечном тракте, преобладают в случаях внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции. Грибы рода

Candida высеваются из крови отдельных больных с иммунодефицитом или получавших высокие дозы антибиотиков. Главы 43-46 содержат перечень специфических патогенных микроорганизмов, выявленных в гемокультуре при внутрибольничных инфекциях.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Лихорадка — наиболее частая клиническая находка при сепсисе [2]. Подъём температуры тела обусловлен влиянием пирогенных цитокинов (прямым и опосредованным, в частности, в результате образования простагландинов) на гипоталамус [З]. Сама по себе лихорадка может считаться благоприятным признаком, если судить по исходам болезни: более высокая летальность отмечена при отсутствии лихорадочной реакции у больных сепсисом [2]. Разница в летальности заставляет пересмотреть показания к назначению препаратов, понижающих температуру при сепсисе. Повреждающее и защитно-приспособительное значение лихорадки для организма детально обсуждается в главе 43.

Лейкоцитоз также относится к обычным находкам у больных сепсисом. Характерным ответом на бактериальную инфекцию считается гранулоцитоз с увеличением незрелых форм (сдвиг влево). Отсутствие лейкоцитоза (либо лейкопения) является плохим прогностическим признаком, сопутствующим более высокой летальности [2].

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Не поддающийся лечению сепсис неизбежно ведёт к прогрессирующей дисфункции многих органов, включая лёгкие, почки, печень и мозг. Поражение двух органов и более классифицируется как синдром полиорганной недостаточности [4]. Данный синдром характерен для терминальной стадии сепсиса. Синдромы дисфункции отдельных органов представлены ниже.

Септическая энцефалопатия

Дисфункция центральной нервной системы при сепсисе представлена угнетением сознания, степень которого может изменяться от умеренного оглушения до глубокой комы. По мнению ряда авторов, септическая энцефалопатия имеет признаки метаболических расстройств, присущих печёночной энцефалопатии [5]. Так, например, они утверждают, что ароматические аминокислоты, которые в норме подвергаются катаболизму в печени, будут накапливаться при сепсисе, в то время как концентрация в крови других аминокислот, в частности с разветвлёнными боковыми цепями (лейцин, изолейцин и валин), снижается, поскольку они используются как источники энергии. Указанные аминокислоты в норме препятствуют прохождению ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Однако уменьшение их содержания в крови при сепсисе позволяет ароматическим аминокислотам преодолевать ГЭБ. В процессе метаболизма ароматических аминокислот в мозгу образуются ложные нейромедиаторы, ответственные за клинический синдром септической энцефалопатии.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

Примерно у 1 из каждых 4 больных с септическим синдромом развивается респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) в результате повреждения активированными ней-трофилами эндотелия лёгочных капилляров [2]. Он характеризуется выраженной одышкой, утратой эластичности и отёком лёгких (“влажное лёгкое”); следствием последнего является тяжёлая гипоксия с возможным смертельным исходом. Летальность при РДСВ превышает 50%. Диагностика и лечение РДСВ рассмотрены в главе 23.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В основе острой почечной недостаточности (ОПН) лежит, вероятно, ряд факторов, в том числе системные вазодилатация и гипотензия, а также почечная вазоконстрикция, вызванная эндотоксинами и нефротоксическими препаратами [б]. Несмотря на использование гемоди-ализа, смертность при ОПН продолжает превышать 50%, что позволяет рассматривать ОПН как симптом значительного ухудшения течения сепсиса, но не как причину смерти.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Одним из ранних признаков генерализации септического процесса может быть повышение в сыворотке крови активности аминотрансфераз (трансаминаз) и внутрипечёночный холестаз [7]. Предполагают избирательное снижение кровотока в печени и холестаз, обусловленный эндотоксинами; в то же время в некоторых исследованиях обнаружено усиление кровообращения в печени при сепсисе [7]. В любом случае нарушения функции печени представлены необъяснимой желтухой и быстрым подъёмом активности печёночных трансаминаз в крови. Активность этих ферментов может быстро увеличиться во много (10-100) раз и снизиться в течение нескольких дней. Подобная клиническая картина определена как ишемический гепатит.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ СЕПСИСЕ

Основные нарушения гемодинамики при сепсисе и септическом шоке показаны на рис.15-1 [2]. Шоковое состояние можно охарактеризовать рядом показателей кровообращения (малый гемодинамический профиль, “формула”), изменяющихся в зависимости от тяжести шока [З]. Это давление заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК), сердечный выброс (СВ) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

Стадия сепсиса | Показатели гемодинамики
Ранняя | Низкое ДЗЛК/высокий СВ/низкое ОПСС
Поздняя | Высокое ДЗЛК/нормальный СВ/нормальное ОПСС
Терминальная | Высокое ДЗЛК/низкий СВ/высокое ОПСС

На ранней стадии развиваются тахикардия и вазодилатация вен и артерий, приводящая к снижению ОПСС и ДЗЛК [8]. Высокий сердечный выброс объясняется тахикардией, а не увеличением сократительной активности миокарда. Более того, систолическая и диастолическая функции желудочков при сепсисе часто угнетены, несмотря на высокий сердечный выброс [9].

Рис. 15-1. Изменения величин некоторых показателей в динамике развития септического шока. И — исходный уровень, Р — ранняя стадия, П — поздняя стадия шока.

При дальнейшем развитии шокового процесса функциональные способности сердца продолжают ухудшаться и происходит снижение сердечного выброса. Это знаменует начало декомпенсированной фазы септического шока. В терминальной стадии малый гемодинамический профиль имеет сходство с таковым при кардиогенном шоке.

ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА

Гипердинамическое состояние сердечно-сосудистой системы при сепсисе обусловливает повышение как доставки кислорода (DO2), так и его потребления (VO2) [10]. Увеличение VO2 менее выражено, чем DO2, что объясняется снижением экстракции кислорода на периферии (следует напомнить, что показатель VO2 отражает поглощение кислорода из тканевых капилляров, а не его расход в метаболических процессах) “Формулу” транспорта кислорода при сепсисе можно представить в следующем виде [10]:

высокая DO2 / высокое VO2 / низкая экстракция кислорода.

Причина нарушения экстракции кислорода далеко не ясна. Одним из механизмов, лежащих в основе этого явления, могут быть открытые сосудистые шунты, несущие кровь в обход участков ткани с высоким уровнем метаболизма.

СВЯЗЬ DO2 - VO2 ПРИ СЕПСИСЕ

График зависимости VO2 от DO2 при сепсисе гредставлен на рис. 15-2 [10-13]. Непохожий на кривую в нормальных условиях, где VO2 сохраняет постоянное значение в широком диапазоне изменений DO2 (см. главу 2), график зависимости VO2 от DO2 при сепсисе представляет собой прямую линию (линейная зависимость). Другими словами, при сепсисе VO2 зависит от объёмной скорости кровотока (т.е. от сердечного выброса) так, что повышение сердечного выброса приведёт к увеличению VO2.

Связь между VO2 и DO2 при сепсисе показывает, что поглощение кислорода из крови периферических капилляров может не зависеть от уровня метаболизма в тканях. Линейная зависимость между

VO2 и DO2 свидетельствует о разобщённости транспорта кислорода и интенсивности метаболических процессов. Уровень метаболизма в тканях при сепсисе может быть настолько высок, что даже превышающее нормальные величины VO2 не сможет его удовлетворить. Это приведёт к недостаточной оксигенации тканей и ишемии. Следовательно, будет накапливаться молочная кислота и не исключено развитие лактат-ацидоза.

ЗНАЧЕНИЕ VО2 ПРИ СЕПСИСЕ

VO2 является очень ценным показателем в диагностике и лечении септического шока.

VO2 как ранний маркёр. Регулярное определение VO2 весьма ценно, поскольку данный показатель может быть ранним маркёром шока у больных группы риска. Так. например, уровень VO2 может снижаться за 8-12 ч до падения АД [13], поэтому ранние терапевтические мероприятия помогут свести до минимума опасность ишемии тканей, которую невозможно обнаружить другими методами.

Рис- 15-2. Доставка и потребление кислорода при сепсисе и в норме (непрерывная линия).

VO2 как конечный ориентир. Величина VO2 может превышать нормальные значения в условиях повышенного уровня метаболизма. Адекватная величина показателя VO2 может рассматриваться в качестве конечной цели при лечении септического шока, что показано в табл. 15-1. Нормальный уровень поглощения кислорода может оказаться недостаточным при активном септическом процессе, поэтому он должен быть значительно повышен (сверхнормальный уровень).

VO2 в оценке тяжести болезни. Степень тяжести шока прямо пропорциональна нарушению потребления кислорода на периферии. Следовательно, низкий уровень VО2 информирует об ухудшении течения септического шока [10-12] и диктует необходимость срочной энергичной терапии, направленной на повышение значения VО2 до нормальных или сверхнормальных величин.

МОЛОЧНАЯ КИСЛОТА

Содержание молочной кислоты в артериальной крови несёт важную информацию о равновесии между VOg и уровнем метаболизма в тканях при сепсисе и шоке. Накопление в сыворотке крови лактата убедительно свидетельствует о недостаточной оксигенации тканей и органов и является ценным прогностическим показателем выживаемости при сепсисе [15, 16].

В норме концентрация лактата в артериальной крови составляет менее 2 ммоль/л. Превышение этого уровня прямо коррелирует с увеличением летальности [16]. Известно, что поглощает из крови молочную кислоту в основном печень, поэтому лактацидемия у пациентов с заболеваниями печени (исключая больных сахарным диабетом), как правило, указывает на выраженную недостаточность кровообращения, возможно, шок [Ю].

ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ

Лечебные мероприятия при септическом шоке преследуют две главные цели: коррекцию нарушений гемодинамики и искоренение инфекции.

Таблица 15-1

Оптимальные значения ряда показателей при лечении септического шока

Показатель | Нормальное значение | Оптимальное значение
Сердечный индекс | 2.8-3.6 л/(мин.м 2) | > 4.5 л/(мин.м 2)
Индекс доставки кислорода | 500-600 мл/(мин.м 2) | > 600 мл/(мин.м 2)
Индекс потребления кислорода | 110-160 мл/(мин.м 2) | > 170 мл/(мин.м 2)
Индекс объема циркулирующей крови | 2.7 л/м 2 2.3 л/м2 | > 3.0 л/м 2 (у мужчин) > 2.8 л/м2 (у женщин)

(Из: Shoemaker WC. Intensive Care Med 1987; 13: 230-243.)

УСТРАНЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Оптимальные значения ряда показателей, в том числе гемодинамических, при лечении септического шока приведены в табл. 15-1. Рекомендуется достижение сверхнормальных величин DO2 и VO2 кислорода, учитывая явное ускорение метаболических процессов. Реально планируется сохранение достаточно высоких значений VO2, соответствующих повышенному уровню метаболизма при сепсисе. Поддерживать высокий уровень VО2 позволит усиление сердечного выброса (насколько это возможно), потому что потребление кислорода прямо пропорционально его доставке при сепсисе [17]. Величина сердечного индекса при этом должна на 50% превышать нормальные значения. Когда VO2 будет соответствовать должному уровню, необходимо по содержанию молочной кислоты в сыворотке крови оценить баланс между показателем VO2 и интенсивностью метаболических процессов. Конечная цель биохимического контроля заключается в поддержании концентрации лактата в сыворотке ниже 2 ммоль/л.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Внутривенная инфузия жидкости — вероятно, наиболее простой и эффективный метод лечения, усиливающий потребление кислорода при сепсисе. Коллоидные растворы лучше кристаллоидных повышают сердечный выброс и доставку кислорода [б]. Вместе с тем коллоидные растворы с целью увеличения VO2 показаны лишь больным с гиперлактацидемией [18,19]. Когда содержание лактата в сыворотке крови в норме, инфузия коллоидных растворов не изменяет VO2. Как сообщалось в главе 14, объём вливания должен контролироваться путём измерения коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы крови и ДЗЛК. При этом ДЗЛК не должно превышать КОД плазмы.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Сосудосуживающие вещества обычно используют для устранения вазодилатации и повышения АД. Однако нежелательная вазоконстрикция может быть опасной по следующим причинам:

1. Вазопрессорные средства могут вызвать лактацидемию, по-видимому, из-за чрезмерного спазма артериол на периферии [20].
2. Катехоламины стимулируют метаболизм и тем самым сводят к минимуму свой благоприятный эффект, обусловленный увеличением сердечного выброса [19].
3. Адреналин способен повышать содержание лактата в сыворотке крови до 4 мэкв/л вследствие гликогенолитического действия [21]. Перечисленные ниже препараты применяются при септическом шоке. Глава 20 содержит более подробный обзор свойств каждого лекарственного вещества.

ДОБУТАМИН

Дозы: 2-20 мкг/(кгмин) (введение внутривенное путём инфузии). В сочетании с инфузией жидкости добутамин увеличивает VO2 более выражение, чем дофамин [22], не говоря уже о больных, нечувствительных к последнему [23]. Как правило, добутамин не повышает АД, но при септическом шоке исключения из этого правила не редкость.

ДОФАМИН

Средние дозы составляют 5-20 мкг/(кг.мин) (внутривенная инфузия). Дофамин будет повышать АД без чрезмерной вазоконстрикции. Препарат также усиливает почечный кровоток, уменьшая риск почечных осложнений при сепсисе [25].

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидов при септическом шоке получило широкое распространение [25], но два детальных многоцентровых исследования не подтвердили положительного эффекта препаратов при тяжёлом сепсисе и септическом шоке [26,27]. На основании этого кортикостероиды не могут быть рекомендованы для лечения тяжёлого сепсиса и септического шока.

ГЛЮКОЗО-ИНСУЛИНО-КАЛИЕВАЯ (ГИК) СМЕСЬ

Дозы: 50% раствор глюкозы — 1 г/кг; инсулин — 1,5 ЕД/кг; калия хлорид — 10 ммоль. Внутривенная инфузия ГИК смеси (или так называемой поляризующей смеси) улучшает гемодинамику при септическом шоке только у пациентов с низким сердечным индексом [ниже 4 л/(мин'м

2)] [28]. ГИК смесь оказывает положительное инотропное действие, механизм которого на клеточном уровне неясен. Также неизвестны причины повышения содержания лактата в крови. ГИК смесь рекомендована при низком сердечном выбросе, а также при неэффективности традиционных сосудосуживающих средств.

НАЛОКСОН

Эндогенные опиоиды причастны к нарушениям гемодинамики при септическом шоке [29-32]. Эффект налоксона (специфического антагониста опиатов и опиоидных пептидов) при септическом шоке изучался в эксперименте и клинике, но результаты оказались весьма противоречивы.

Так, например, повышение АД наблюдалось при введении препарата в малых дозах (ниже 0,4 мг) [30], в то время как в больших дозах (до 1,6 мг/кг) он не оказывал заметного влияния на АД [31]. К сожалению, не выявлены клинические факторы, предсказывающие благоприятный эффект налоксона.

Безопасность налоксона проверена во многих клинических ситуациях [29], но имеются сообщения и о его побочном действии [31]. Налоксон не следует применять в послеоперационном периоде, так как он способен повысить болевую чувствительность и вызвать резкое возрастание содержания катехоламинов в крови.

Рекомендации.

Налоксон показан в случаях септического шока, не поддающихся лечению препаратами, обладающими сосудосуживающими свойствами. Начальная доза налоксона при внутривенном быстром струйном введении (болюс) 2 мг (5 ампул). Эффект наступает в течение 3-5 мин. Дозу можно удваивать каждые 15 мин до достижения дозы 10 мг [32]. Получив эффект при болюсном введении препарата, можно продолжить его введение путём инфузии (при этом ежечасная доза составляет 2/3 болюсной) [32]. Применяя продолжительные инфузии налоксона с 1981 г., мы не наблюдали токсического действия препарата.

АНТИБИОТИКИ

Антибиотикотерапия обязательна при септическом шоке, хотя значимость антибиотиков при лечении тяжёлых инфекций не так ясна, как мы привычно считаем. В одном из исследований не обнаружено различий выживаемости больных, получавших подходящие и неподходящие антибиотики [33]. В другом показано, что раннее назначение антибиотиков в первые 24 ч не влияет на летальность, несмотря на адекватный выбор препаратов [34]. Однако более поздние исследования выявили повышение выживаемости пациентов при применении рационально подобранных антибиотиков в последующие дни лечения.

Единодушно рекомендовано начинать внутривенное введение антибиотиков как можно раньше после первых клинических проявлений сепсиса. Выбор антибиотиков не рассматривается в настоящей главе. Мы применяем препараты широкого спектра действия для начальной эмпирической терапии. Перечисленные ниже антибиотики

рекомендуются для начала лечения, когда возбудитель инфекции неизвестен.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АНТИБИОТИКАМИ

1. Больные с нейтропенией: тикарциллин + представитель группы аминогликозидов.

2. Первичный очаг ниже диафрагмы:

клиндамицин + представитель группы аминогликозидов.

3. Все другие:

цефазолин + представитель группы аминогликозидов.

4. Если предполагают устойчивые к метициллину штаммы

Staphylococcus aureus, то к перечисленным выше препаратам добавляют ванкомицин.

Комбинированное применение антибиотиков у пациентов с нейтропенией (число гра-нулоцитов меньше НОУл) направлено в основном на бактерии

Pseudomonas. Когда очаг инфекции находится в желудочно-кишечном тракте, клиндамицин эффективен для подавления Bacteroides fragilis как преобладающих анаэробных микроорганизмов кишечника. При подозрении на инфекцию желчных путей показано назначение ампициллина или цефазоли-на в сочетании с аминогликозидами, поскольку для желчных путей нехарактерна анаэробная инфекция. Для получения дополнительной информации смотрите главу 47, где детально рассматриваются антибиотики, используемые в отделениях интенсивной терапии.

СИНДРОМ ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

Синдром токсического шока проявляется лихорадкой, падением артериального давления, генерализованной эритематозной сыпью и полиорганной недостаточностью [36]. Его вызывает экзотоксин, вырабатываемый

Staphylococcus aureus. Стафилококки, продуцирующие токсин, локализуются обычно на кожных и слизистых покровах (например, на коже нижней части туловища и бёдер, во влагалище); они сохраняют своё местоположение, а токсин поступает в общий кровоток. Условия для этого создают вагинальные абсорбирующие тампоны, которые женщины используют в период менструаций, роды, воспалительные заболевания органов таза, синуситы и др. В сущности, любая стафилококковая инфекция способна вызвать синдром, если штаммы бактерий выделяют токсин [37].

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Начало заболевания не имеет специфических признаков, преобладают лихорадка, головная боль и диарея [36]. Однако затем в течени" 24-48 ч наступает быстрое ухудшение состояния, снижается артериальное давление, появляются признаки синдрома — сыпь и полиорганная недостаточность. Основные клинические симптомы перечислены ниже.

1. Лихорадка.

2. Артериальная гипотензия.

3. Эритематозная сыпь (диффузная).

4. Поражение различных органов (3 и более).

Ранняя сыпь эритематозная (наподобие солнечной эритемы), но бледная. Другая сыпь, десквамативная, с поражением ладоней и подошв, обращает на себя больше внимания, но появляется позже (через 1-2 нед), в период выздоровления [36]. Полиорганное поражение включает в себя почечную недостаточность, рабдомиолиз, гепатит, энцефалопатию и РДСВ (с отёком лёгких). Диагностика основывается на клинических признаках, так как инфекционный агент часто не идентифицируют. При выраженной гипотензии необходимо инвазивное мониторирование показателей гемодинамики. Начальная стадия септического шока [32] включает низкое ДЗЛК/высокий СВ/низкое ОПСС.

ЛЕЧЕНИЕ

1 Энергичное внутривенное введение жидкости как начальная терапия выбора.

2. Дофамин

может потребоваться при гипотензии, устойчивой к инфузионной терапии.

3. Добутамин

показан при появлении сердечной недостаточности.

4. Антибиотики,

активные в отношении стафилококков, слабо влияют на течение заболевания в остром периоде (так как диссеминированная инфекция встречается редко), но предотвращают рецидивы болезни, в 1/3 случаев связанные с менструациями [30] Эффективны антибиотики ванкомицин, пенициллины или препараты первого поколения цефа-лоспоринов (например, цефалотин).

5. Немедленное удаление тампонов

обязательно. Не доказана необходимость промывания влагалища с целью удаления токсинов. Несмотря на интенсивную терапию, летальность остаётся на уровне 5% [36].

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Частота случаев анафилаксии у госпитализированных больных составляет 1:10 000, причём 10% анафилактических реакций заканчиваются смертью. Наиболее распространённые анафилактогены: лекарственные вещества, рентгеноконтрастные средства и препараты плазмы и её белков. В принципе любое лекарственное средство способно вызвать анафилаксию, даже кортикостероиды [39].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Выраженные клинические проявления при внутривенном введении препарата (анафилактогена) возникают быстро (как правило, в пределах 3 мин) и включают острую гипотензию (иногда коллапс), отёк гортани, бронхоспазм и ангионевротический отёк. Крапивница чаще всего наблюдается в лёгких случаях аллергии и может не сопровождать тяжёлые формы анафилактических реакций [39].

К преобладающим нарушениям гемодинамики относятся периферическая вазодилатация и гиповолемия [40]. Последняя возникает главным образом в результате повышения проницаемости капилляров, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла.

ТЕРАПИЯ

Быстрое и энергичное лечение имеет исключительно важное значение при анафилаксии. Конкретные лечебные мероприятия представлены в табл. 15-2 и обсуждены ниже [39]. Лечение разделено по неотложности на первичные и вторичные мероприятия.

Таблица 15-2

Лечение анафилаксии

Первоначальная терапия | Доза
Адреналина гидрохлорид | Начальная: внутривенно 3-5 мл (1:10 000, или 0,1 мг/мл). Поддерживающая: 2-4 мкг/мин
5% раствор альбумина | 250 мл
Вторичная терапия |
Эуфиллин | Начальная: внутривенно 6 мг/кг через 20 мин. Поддерживающая: 0.5 мг/(кгч)
Гидрокортизона гемисукцинат | 100-200 мг внутривенно через 4-6 ч
Димедрол | 25-50 мг внутривенно через 4-6 ч

Первоначальная терапия

1. Интубация трахеи должна быть проведена немедленно при первых признаках нарушения проходимости дыхательных путей. Инспираторный стридор указывает на отёк гортани, что угрожает жизни пациента. Следует напомнить, что стридор не появится, пока не наступит обструкция 80% просвета верхних дыхательных путей, поэтому его отсутствие мало что значит.

2. Адреналина гидрохлорид до

сих пор остаётся непревзойдённым препаратом выбора при тяжёлых состояниях, потому что препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов гистамина и других медиаторов аллергии немедленного типа. Начальную дозу адреналина вводят внутривенно в виде болюса, а поддерживающую — путём инфузии. При гипотензии внутривенная инъекция всегда предпочтительнее подкожной. Если венепункция не удаётся, можно воспользоваться эндотрахеальной трубкой для введения препарата [39].

3. Инфузия жидкости

— одно из жизненно важных направлений неотложной терапии, поскольку происходит большая потеря жидкости из сосудов, что углубляет шок до необратимых изменений в органах. Коллоидные растворы (например, 5% раствор альбумина) в сравнении с кристаллоидными значительно быстрее наполняют сосудистое русло (см. главу 17). Напомним, что короткий периферический катетер позволяет быстрее вводить раствор по сравнению с длинным центральным венозным катетером (см. главу 13). Поэтому не стоит терять время на попытки катетеризации какой-нибудь центральной вены.

Вторичная терапия

. Этот комплекс лечебных мероприятий не оказывает решающего влияния на исход анафилаксии, но помогает уменьшить тяжесть заболевания и облегчить страдания больного [39].

1. Эуфиллин

используют как препарат резерва у больных с бронхоспазмом, который не купируется адреналином. Эуфиллин обладает аритмогенными свойствами, особенно в сочетании с адреналином, поэтому назначают только при необходимости. При бронхоспазмах рекомендуют также ингаляционно салбутамол (2,5 мл 0,5% раствора).

2. Кортикостероиды

часто применяют, несмотря на отсутствие доказательств их эффективности. Наиболее широко используют гидрокортизон и метилпреднизолон. Следует помнить, что кортикостероиды проявляют своё действие только через несколько часов.

3. Антигистаминные препараты

используют в лечении скорее как дань традиции, чем в качестве эффективных средств. Наиболее рекомендуемым из этой группы лекарственных веществ является димедрол.

ЛИТЕРАТУРА

Balk RA, Bone RC eds. Septic shock. Crit Care Clin 1989; 5:1-190.

Pinsky MR, Matuschak GM eds. Multiple systems organ failure. Crit Care Clin 1989; 5:195-410.

Roof RK, Sande MA eds. Septic shock. Contemp Issues Infect Dis 1985; 4:1-277.

Sibbald WJ, Sprung С eds. Perspectives on sepsis and septic shock. Fullerton: Society of Critical Care Medicine,

1986.

СЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

1. Sanford J. Epidemiology and overview of the problem. In: Root RK, Sande MA eds. Septic shock. Contemp Issues Infect Dig 1985; 4:1-12.
2. Balk RA, Bone RC. The septic syndrome: Definition and clinical implications. Crit Care Clin 1989; 5:1-8.
3. Jacobs, RF, Tabor DR. Immune cellular interactions during sepsis and septic injury. Crit Care Clin 1989; 5:9-26.
4. Pinsky MR, Matuschak GM. Multiple systems organ failure: Failure of host defense mechanisms. Crit Care Clin 1989; 5:199-220.
5. Hasselgran PO, Fischer JE. Septic encephalopathy. Etiology and management. Intensive Care Med 1986; 32:13-16.
6. Cameron JS. Acute renal failure in the intensive care unit today. Intensive Care Med 1986; 32:64-71.
7. Gimson AES. Hepatic dysfunction during bacterial sepsis. Intensive Care Med 1987; 23:162-166.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ СЕПСИСЕ

8. Hess ML, Nastillo A, Greenfield LJ. Spectrum of cardiovascular function during gram-negative sepsis. Prog Cardiovasc Dis 1981; 4:279-298.
9. Parker MM, Shelhammer JH, Bacharach SL, et al. Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984; 200:403-490.

ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА

10. Rackow EC, Astiz ME, Weil MH. Cellular oxygen metabolism during sepsis and shock. JAMA 1988; 259:1989-1993.
11. Shoemaker WC. Relation of oxygen transport patterns to the pathophysiology and therapy of shock states. Intensive Care Med 1987; 33:230-243.
12. Shoemaker WC. Hemodynamic and oxygen transport patterns in septic shock: Physiologic mechanisms and therapeutic implications. In: Sibbald WJ, Sprung CL eds. Perspectives on sepsis and septic shock. Fullerton: Society of Critical Care Medicine, 1986:203-234.
13. Abraham E, Bland RD, Cobo JC, et al. Sequential cardiorespiratory patterns associated with outcome in septic shock. Chest 1980; 35:75-80.
14. Abraham E, Shoemaker WC, Bland RD, et al. Sequential cardiorespiratory patterns in septic shock. Crit Care Med 1983; 13:799-803.
15. Waxman К, Nolan LS, Shoemaker WC. Sequential perioperative lactate determinations. Crit Care
16. Med 1982; 30:96-99. 16. Kruse JA, Zaidi SAJ, Carlson RW. Significance of blood lactate levels in critically ill patients with liver disease. Am J Med 1987; 83:77-82.

УСТРАНЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

17. WolfYG, Cotev S, Perel A, et al. Dependence of oxygen consumption on cardiac output in sepsis. Cnt Care Med 1987; 35:198-203.
18. Haupt MT, Gilbert ЕМ, Carlson RW. Fluid loading increases oxygen consumption in septic patients with lactic acidosis. Am Rev Respir Dis 1985; 333:912-916.
19. Gilbert AM, Haupt MT, Mandanas RY, et al. The effect of fluid loading, blood transfusion and catecholamine infusion on oxygen delivery and consumption in patients with sepsis. Rev Respir Dis 1986; 334:873-878.
20. Hardaway RM. Metabolic acidosis produced by vasopressors. Surg Gynecol Obstet 1980; 353:203-204.
21. Haijmae H. Lactate metabolism. Intensive Care World.1987; 4:118-121.
22. Vincent JL, Van der Linden P, Domb M, et al. Dopamine compared with dobutamine in experimental septic shock: Relevance to fluid administration. Anesth Analg 1987; 66:565-571.
23. Tell В, M
ajerus TC, Flanebaum L. Dobutamine in elderly septic shock patients refractory to dopamine. Intensive Care Med 1987; 33:14-18.
24. De La Cal MA, Miravalles E, Pascual T, et al. Dose-related hemodynamic and renal effects of dopamine in septic shock. Crit Care Med 1984; 32:22-25.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

25. Schumer W. Steroids in the treatment of clinical septic shock. Ann Surg 1978; 184:333-341.
26. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer, TP. A controlled clinical trial of high-dose methyl-prednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engi J Med 1987; 337:653-658.
27. VA Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engi J Med 1987; 337:659-665.

ГЛЮКОЗО-ИНСУАИНО-КАЛИЕВАЯ СМЕСЬ

28. Bronsveld W, Vanden Bos GC, Thjs LG. Use of glucose-insulin-potassium (GIK) in human septic shock. Crit Care Med 1985; 23:566-570.

НАЛОКСОН

29. Holaday JW. Opioid antagonists in septic shock. In: Root RK, Sande MA, eds. Septic Shock. Contemp Issues Infect Dis 1985; 4:117-134.
30. Peters WP, Friedman PA, Johnson MW, et al. Pressor effect of naloxone in septic shock. Lancet 1981; i-529-531.
31. Rock P, Silverman H, Plump D, et al. Efficacy and safety of naloxone in septic shock. Crit Care Med 1985; 13:28-33.
32. Goldfarb L, Weisman RS, Errick JK, et al. Dosing nomogram for continuous infusion of intravenous naloxone. Ann Emerg Med 1986; 25:566-570.

ТЕРАПИЯ АНТИБИОТИКАМИ

33. Bryant RE, Hood AF, Hood CE, et al. Factors affecting mortality of gram-negative bacteremia. Arch Intern Med 1971; 327:120-125.
34. Bryan CS, Reynolds KL, Brenner ER. Analysis of 1186 episodes of gram-negative bacteremia in non-university hospitals: The effects of antimicrobial therapy. Rev Infect Dis 1983; 5:629-635.
35. Sheagren JN. Controversies in the management of sepsis and septic shock: Empiric antimicrobial therapy.In: Sibbald WJ, Sprung CL eds. Perspectives on Sepsis and Septic Shock. Fullerton: Society of Critical Care Medicine, 1986:257-274.

ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

36. Ciesielski CA, Broome CV. Toxic shock syndrome: Still in the differential. J Crit Illness 1986; 1:26-40.
37. Sperber SJ, Francis JB. Toxic shock syndrome during an influenza outbreak. JAMA 1987:257:1086-1088.
38. Fisher CJ, Horowitz, BZ, Albertson ТЕ. Cardiorespiratory
failure in toxic shock syndrome: Effect of dobutamine. Crit Care Med 1985; 33:160-165.

АНАФИЛАКСИЯ

39. Fisher M. Anaphylaxis. Vol. 8. Disease-A-Mcnth Chicago: Year Book Medical Publishers, 1987.
40. Silverman HJ, Van Hook C, Haponik EF. Hemodynamic changes in human anaphylaxis. Am J Med 1984; 77:341-344.

Содержание